Форма № 2
Запись акта о рождении
|
В отдел ЗАГСа
|
|
|
|
|
от
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество матери
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня
ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
Сообщаю о себе следующие сведения.
|
1.
|
Фамилия, имя,
отчество
|
|
|
2.
|
Дата рождения
|
«
|
|
»
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
Место рождения
|
|
|
4.
|
Гражданство
|
|
|
5.
|
Национальность
(графа
заполняется по желанию матери)
|
|
|
6.
|
Место
жительства
|
|
|
7.
|
Документ,
удостоверяющий личность
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование документа
|
|
|
|
|
|
серия
|
|
№
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование органа, выдавшего документ
|
|
|
|
|
«
|
|
»
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу произвести государственную
регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
В запись акта о
рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не
вносить/внести на основании моего заявления от «________» _____________________ _______________
г.
(нужное
подчеркнуть), а также внести/ не вносить (нужное
подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о
рождении прилагаю.
|